שם מלא
אימייל
מספר טלפון
תאריך לידה
מין זכר נקבה
סטטוס משפחתי בחר סטטוס משפחתירווק\הבזוגיותנשוי\אהגרוש\האלמן\ה
האם יש לך ילדים שאינם נשואים? לא כן
מהי הכנסתך החודשית נטו? במידה ואתה עצמאי הזן שכר חודשי ממוצע ע"פ הדוח השנתי האחרון שהגשת למס הכנסה
מה אחוז מהכנסתך החודשית שברצונך להבטיח ליקירך בפטירתך?
האם אתה מבוטח בביטוח שארים בקרן פנסיה? מידע זה נמצא בדו"ח השנתי האחרון שנשלח אליך מקרן הפנסיה. לא כן
הזן את הקצבה החודשית מכל קרנות הפנסיה
האם מופקדים או הופקדו עבורך כספים בקופות גמל ו\או ביטוחי מנהלים? לא כן
הזן את היתרה בקופות הגמל וביטוחי מנהלים
תנו לנו לטפל בביטוח החיים שלכם אשר לוי סוכנות לביטוח מתמחה בביטוח חיים שלחו אלינו את הטופס וניצור איתכם קשר בקרוב!
